Um Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen zu können, müssen Sie zum einen pflegebedürftig sein und zum anderen versicherungsrechtliche Voraussetzungen erfüllen. Bevor Sie zum ersten Mal einen Leistungsantrag stellen können, müssen Sie in den vorangegangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang pflegeversichert gewesen sein. Das nennen die Versicherungen Wartezeit. Für versicherte Kinder gilt die Wartezeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erreicht hat.
Für jene, die aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, weil die Versicherungs-pflicht in der sozialen Pflegeversicherung eintritt, gilt: Die Versicherungszeit in der privaten Kasse wird auf die Wartezeit angerechnet.
1. Pflege zu Hause
Wenn Sie zu Hause gepflegt werden möchten, stellt die Pflegeversicherung Ihnen dafür verschiedene Leistungen zur Verfügung.
1.1 Pflegegeld
Sie können Pflegegeld erhalten, wenn Sie mindestens in den Pflegegerad 2 eingestuft werden. Dieser Betrag ist dafür gedacht, Ihren Angehörigen oder den pflegenden Personen eine Anerkennung zukommen zu lassen. Als Empfänger von Pflegegeld müssen Sie sich laut Gesetz (§ 37 Abs. 3 SGB XI) in Abhängigkeit von Ihrem Pflegegrad für den weiteren Anspruch auf Leistungsbezug beraten lassen: Bei Pflegegrad 2 und 3 gilt dies halb-, bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich. Ziel dieser Beratung ist es, Ihre Pflege sicherzustellen sowie Ihre Pflegeperson regelmäßig und praktisch-pflegefachlich zu unterstützen.
Diese Beratung erbringt compass für Privatversicherte und ihre Angehörigen. Die private Pflegeversicherung trägt die Kosten in voller Höhe. Auch zugelassene Pflegedienste oder anerkannte Beratungsstellen können diese Beratung leisten.
1.2 Sachleistungen
Anstelle des Pflegegeldes können Sie auch Sachleistungen beanspruchen. Das bedeutet: Sie erhalten Unterstützung bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden, der Medikamenteneinnahme sowie bei der Haushaltsführung als Sachleistung durch qualifizierte Pflegekräfte. Diese müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung stehen.
Infrage kommen Pflegekräfte,
- die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sind,
- mit denen die Pflegekasse/Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat,
- die bei der Pflegekasse angestellt sind.
Betreuungsdienste, die einen Versorgungsvertrag haben, gelten ebenfalls als Leistungserbringer. Diese dürfen für Sie pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung erbringen. Auch zugelassene ambulante Pflegedienste können entsprechende, ihre Sachleistungen ergänzende Betreuungsangebote vorhalten.
1.3 Kombinationsleistung
Sie können auch Pflegegeld und Sachleistungen gleichzeitig in Anspruch nehmen. Diese sogenannte Kombinationsleistung bedeutet, dass die Pflege zum Teil von einer nicht professionellen Pflegeperson (zum Beispiel Angehörige) und zum Teil von einer Pflegefachkraft (etwa von einem ambulanten Pflegedienst) erbracht wird. Beide Leistungen werden miteinander kombiniert. Das Pflegegeld wird dabei um den Prozentsatz gemindert, den Sie in Form von Sachleistungen in Anspruch nehmen. Insgesamt darf die Summe beider Prozentsätze nicht mehr als 100 betragen.
1.4 Verhinderungspflege
Kann Ihre Pflegeperson Sie wegen Krankheit oder Urlaub nicht betreuen, haben Sie für bis zu sechs Wochen im Jahr Anspruch auf Verhinderungspflege.
1.5 Entlastungsbetrag
Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf den sogenannten Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden und zur Kostenerstattung für folgende Leistungen gedacht:
- Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende
- Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags
Der Entlastungsbetrag kann somit genutzt werden:
- für Aufwendungen in der Tages- und/oder Nachtpflege
- zur Kostenerstattung bei der Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege
- für Aufwendungen ambulanter Pflegedienste (nicht jedoch für Kosten aus dem Bereich der Selbstversorgung)
- für Aufwendungen für Leistungen zur Unterstützung im Alltag (beachten Sie dabei die nach Landesrecht anerkannten Angebote)
1.6 Umwandlungsanspruch
Schöpfen Sie das Budget für Pflegesachleistungen nicht aus, können Sie bis zu 40 Prozent Ihres jeweiligen Höchstanspruchs für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden. Dies ist der sogenannte Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs.4 SGB XI. Wichtig ist, dass Ihre Pflegeversicherung entsprechende Leistungen als erstattungsfähig anerkennt (§ 45a Abs.4 Satz 1 SGB XI). Auch Nachbarschaftshilfe kann dazu zählen. Den Umwandlungsanspruch in Höhe von bis zu 40 Prozent müssen Sie nicht vorab beantragen.
Den Umwandlungsanspruch können diejenigen in Anspruch nehmen, die entweder Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder die Kombinationsleistung beziehen. Bei Verständnisfragen zu etwaigen Verrechnungen bei Kostenerstattungen können Sie sich an eine Pflegeberatung wenden.
1.7 Tages- und Nachtpflege
Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn es zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist, haben Sie einen zeitlich unbegrenzten Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege. Dafür müssen Sie mindestens in den Pflegegrad 2 eingestuft sein.
Dies gilt insbesondere in den folgenden Fällen:
- Sie brauchen nur für einige Stunden am Tag oder in der Nacht jemanden, der auf Sie achtgibt.
- Sie möchten Ihre Pflegeperson zumindest teilweise entlasten.
- Sie möchten Ihrer Pflegeperson ermöglichen, (teil)erwerbstätig zu sein.
- Sie benötigen umfangreichere Unterstützung wegen einer kurzfristigen Verschlimmerung Ihrer Pflegebedürftigkeit.
1.8 Soziale Sicherung der Pflegeperson
Auch Ihre Pflegeperson ist sozial abgesichert, wenn sie mindestens zehn Stunden an mindestens zwei Tagen die Woche für Sie sorgt.
1.9 Umbau der Wohnung und Hilfsmittel
Die Pflegeversicherung bezuschusst auch den Umbau der Wohnung und Hilfsmittel, wenn dies zur Erleichterung der Pflege erforderlich ist.
2. Pflege im Heim
Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. Vollstationäre Pflege bedeutet, dass Sie in einem Pflegeheim versorgt werden – und zwar rund um die Uhr.
2.1. Leistungszuschüsse
Um Sie bei der Finanzierung der Eigenanteile in der vollstationären Pflege zu unterstützen, erhalten Pflegebedürftige der Pflegegrade 2-5 Leistungszuschläge von der Pflegeversicherung. Die Höhe der Zuschläge richtet sich nach der Aufenthaltsdauer.
2.2 Kurzzeitpflege
Wenn Sie für eine kurze Zeit eine vollstationäre Pflege benötigen, etwa im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt oder wenn Ihre Pflegeperson ausfällt, können Sie eine Kurzzeitpflege beanspruchen. Die Aufnahme in eine entsprechende Einrichtung ist für bis zu acht Wochen möglich.
Die Kurzzeitpflege erfolgt in vollstationären Einrichtungen mit Kurzzeitpflegeplätzen.
3. Pflegeunterstützungsgeld
Angehörige, die als Angestellte erwerbstätig sind, können bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernbleiben, um im Akutfall eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen.
Beschäftigte, die eine kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 PflegeZG (Pflegezeitgesetz) für die Dauer von bis zu zehn Arbeitstagen geltend machen, haben einen Anspruch auf Ausgleich des entgangenen Arbeitsentgelts gegenüber der Pflegekasse bzw. privaten Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen: Pflegeunterstützungsgeld.
